保険診療料金表
初診時検査
超音波検査＋ホルモン検査などで8,000円～12,000円程度かかります。
各種検査・処置（再診料・薬剤・管理料等込み）
血液検査
| ホルモン検査（FSH，LH，エストラジオール，プロゲステロン） | 3～5項目で2,170円 |
|---|---|
| プロラクチン | 1,230円 |
| クラミジア | 1,540円 |
| AMH | 2,730円 |
| 子宮卵管造影検査 | リピオドール 9,920円 イソビスト 4,430円 |
|---|---|
| 精液検査 | 初診 1,190円 再診 700円 |
| 子宮鏡検査 | 2,840円 |
| 流産手術（真空吸引法） | 15,000円程度 |
治療薬
| クロミッド | 1日1錠 5日分 690円 |
|---|---|
| ルトラール | 1日2錠 10日分 710円 |
| プレマリン | 1日2錠 14日分 1,020円 |
| レトロゾール | 1日1錠 5日分 630円 |
| フェマーラ | 1日1錠 5日分 810円 |
一般不妊治療（再診料・薬剤・管理料等込み）
| 一般不妊治療管理料 | （三ヶ月に1回）750円 |
|---|---|
| 超音波検査 | 1,820円 |
| 尿中LH | 700円 |
| ヒューナーテスト | 890円 |
| 人工授精（ミグリス法、パーコール法） | 6,130～7,720円程度 |
体外受精・顕微授精（再診料・薬剤・管理料等込み）
外来での卵巣刺激にかかる費用（卵巣の反応により個人差があります）
| 生殖補助医療管理料 | （月初めに1回）900円 |
|---|---|
| PPOS法 | 15,000～30,000円程度 |
| クロミッド法 | 13,000～32,000円程度 |
技術料（採れた卵子の数、受精の状況により個人差があります）
| 体外受精―全胚凍結保存 | 90,000～154,000円程度（先進医療 タイムラプス［自費］を含む） |
|---|---|
| 顕微授精―全胚凍結保存 | 91,000～180,000円程度（先進医療 タイムラプス［自費］を含む） |
| 凍結胚移植 | 37,820円 （これ以外に外来での薬剤料・検査料として12,000円程度かかります） |
| アシステッドハッチング | ＋3,000円（高濃度ヒアルロン酸培養液を含む） |
| カルシウムイオノフォアを用いた場合 | ＋3,000円 |
| TESE精子を使用した場合 | ＋15,000円 |
書類作成費用
| 傷病手当金意見交付料 | 680円 |
|---|---|
| 診療情報提供書料 | 1,130円 |
自費診療料金表
検査
| 超音波検査 | 1,760円 |
|---|---|
| 血中ホルモン検査 （LH、FSH、プロラクチン、エストラジオール、プロゲステロン） | 各1,650円 |
| 体外受精術前検査 （１年間有効です） | 22,000円 |
| AMH | 7,700円 |
| 風疹抗体検査 | 3,300円 |
| 抗精子抗体検査 | 7,700円 |
| 子宮内膜細菌検査（ALICE） + 子宮内膜細菌叢検査（EMMA） | 64,000円 |
| ERA検査 | 116,000円 |
| TRIO検査（EMMA・ERA・ALICE） | 180,000円 |
| 精液検査 | 2,200円 |
| 精子DNA断片化試験（DFI） | 16,500円 |
※税込
治療薬
| クロミッド | 140円／錠 |
|---|---|
| レトロゾール | 550円／錠 |
| HCG10000IU | 4,400円 |
| HMG150IU | 5,170円（注射日の超音波料は頂きません） |
| ブセレリン | 9,900円 |
| ゴナールFペン（300IU） | 19,800円（注射中の超音波料は頂きません） |
※税込
体外受精・顕微授精
外来での卵巣刺激にかかる費用（卵巣の反応により個人差があります）
| PPOS法 | 90,000～150,000円程度 |
|---|---|
| クロミッド法 | 45,000～130,000円程度 |
※税込
技術料（採れた卵子の数、受精の状況により個人差があります）
| 体外受精―全胚凍結保存 | 297,000～353,100円程度 |
|---|---|
| 顕微授精―全胚凍結保存 | 374,000～474,100円程度 |
| 凍結胚移植 | 110,000円 （これ以外に外来での薬剤料・検査料として約18,650円かかります） |
| アシステッドハッチング | ＋11,000円 |
| 二段階移植 | ＋33,000円 |
| カルシウムイオノフォアを用いた場合 | ＋33,000円 |
| TESE精子を使用した場合 | ＋11,000円 |
| 高濃度ヒアルロン酸含有培養液 | ＋11,000円 |
※税込
卵子凍結
卵子凍結時
| 外来での検査、薬剤の費用 | 100,000～130,000円程度 |
|---|---|
| 卵子凍結技術料 | 143,000～253,100円程度（凍結個数により値段が異なります） |
※税込
凍結更新時
| 凍結卵子管理料（2年目から） | 年間55,000円（凍結個数によらず） |
|---|
※税込
妊婦健診
| 妊婦健診（週数による） | 11,000円～33,000円 |
|---|---|
※税込
書類作成費用
| 各種診断書・証明書 | 3,300～4,400円 |
|---|---|
| 特定不妊治療助成金申請証明書 （先進医療） | 2,200円 |
| 自治体の一般不妊治療証明書 | 2,200円 |
| 不妊治療連絡カード | 2,200円 |
| 母性健康管理指導事項連絡カード | 2,200円 |
※税込
緊急避妊
| 診察（超音波含む）＋処方 | 12,000円程度 |
|---|---|
※税込
当院では電子的診療情報連携体制整備加算（月1回）および外来ベースアップ評価料を算定しております。
患者さまにご負担いただく費用（3割分）は以下の通りです。
初診 4点（整備加算）＋23点（外来ベースアップ） 約80円
再診 4点（整備加算 月1回）＋6点（外来ベースアップ） 約30円 または 約20円
患者さまにはご負担をおかけしますが、よろしくお願いします。
